Duha Kopretina Plzeň
sdružení dětí a mládeže
pro volný čas, pohyb a pobyt v přírodě, hry a recesi

Kontaktní adresa: Martina Václavovičová, Sedlecká 13, 323 00 Plzeň	internet: http://www.kopretina.org/	
Bankovní spojení: 2900697981/2010	IČO: 60 61 19 28	E-mail: martina@kopretina.org	tel.: 777 563 433	

ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA NA LETNÍ TÁBOR PIVOŇ 2018
V TERMÍNU 5.8. do 18.8. VE VĚKU OD 6 DO 15LET

Jméno a příjmení dítěte:		
Datum narození:		Rodné číslo:		
Bydliště:		
E-mail dítěte:		
Zdravotní pojišťovna i kód:		
Dítě navštěvuje třídu:		Velikost trička:		
Bez obtíží uplave:		
Jméno a příjmení matky:		
Zaměstnavatel:		Povolání:		
E-mail:		Telefon:		
Jméno a příjmení otce:		
Zaměstnavatel:		Povolání:		
E-mail:		Telefon:		
V případě platby fakturou nebo žádosti o příspěvek vyplňte následující údaje:	
adresa odběratele faktury / žádosti:		
IČO:		DIČ:		
	prosím o vystavení faktury	
	prosím o vystavení žádosti o příspěvek na tábor	
	prosím o vystavení potvrzení o účasti na táboře	
	VLASTNÍ  DOPRAVA NA TÁBOR!!!	
Prohlášení zákonných zástupců dítěte:
•	Prohlašuji, že 4000,- Kč - cenu jednoho táborového poukazu pro členy sdružení – pro nečleny vyšší – 4500,- Kč zaplatím nejpozději 30.3.2018, po tomto termínu je účastnický poplatek 4500,- Kč (pro nečleny vyšší - 5000,- Kč), jako variabilní symbol uvedu rodné číslo dítěte. 
•	Prohlašuji, že jsem si vědom(a), že je tato přihláška považována za závaznou a zrušit ji lze jen za podmínek uvedených v „Platebních podmínkách“, které jsou součástí základních informací o táboře.
•	Potvrzuji, že jsem seznámen(a) a souhlasím s „Táborovým řádem“.
•	Podle zákona 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, souhlasím s tím, aby osobní, citlivé a zvlášť citlivé údaje uvedené na této přihlášce byly používány a zpracovávány pro přípravu a realizaci programů pro děti a mládež na dobu neurčitou a to výhradně v rámci sdružení Duha Kopretina Plzeň.

V			
dne	podpis dítěte	podpis zákonných zástupců dítěte	

!!!PŘIHLÁŠKU NUTNO POTVRDIT U LÉKAŘE!!!

Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací, rekreační a jiné akci.

Jméno, příjmení  posuzovaného dítěte:……………………..…………………………………………….
část A: posuzované dítě k účasti na akci:
a)	je zdravotně způsobilé *)
b)	není zdravotně způsobilé*)
c)	je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením)
d)	…………………………………………………….

Posudek je platný  12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.

část B: potvrzení o tom, že dítě 
        a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním -   ANO  - NE
        b) je proti nákaze imunní ( typ/ druh) ………………………………………………………………….
         ………………………………………………………………………………………………………….
        c) má trvalou kontraindikaci proti očkování ( typ /druh )………………………………………..……..
        ……………………………………………………………………………………………….....……….
d)	je alergické na……………………………………………………………………………………...
      …………………………………………………………………………………………………………....
e)	dlouhodobě užívá léky ( typ / druh, dávka) …………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

datum vydání posudku:                                                           podpis, jmenovka lékaře
                                                                                           razítko zdravotnického zařízení

Jméno a příjmení oprávněné osoby :
Vztah k dítěti:
Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne:
                                                                            
              			                             …………………………………………………………..
                        	                                                    podpis oprávněné osoby

Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne: ………………….………………….

Poučení: Proti části A) tohoto posudku je možno podle ustanovení § 77 odst.2 zákona č.20/1966 Sb., 
o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne, kdy se oprávněné osoby dozvěděly o jeho obsahu. Návrh se podává písemně vedoucímu zdrav. zařízení
(popřípadě lékaři provozujícímu zdravotnické zařízení vlastním jménem), které posudek vydalo.
Pokud vedoucí zdravotnického zařízení (popřípadě lékař provozující zdravotnické zařízení vlastní jménem) návrhu nevyhoví, předloží jej jako odvolání k odvolacímu orgánu.

Poznámky, sdělení a přání rodičů pro vedení tábora, resp. pro provozovatele:
Zde máte možnost nám sdělit specifické požadavky typu, dítě chce být v oddíle s jiným dítětem, nebo chatce, dovezete dítě na tábor vlastním vozem apod. Pokud zde své požadavky napíšete, můžeme na ně reagovat, pokud nám je sdělíte až při nástupu dítěte ne tábor, tak je zpravidla již nejsme schopni uskutečnit. Pokud Vám nebude stačit volné místo, uveďte další sdělení a přání v příloze.