Duha Kopretina Plzeň
sdružení dětí a mládeže
pro volný čas, přírodu  a recesi

Kontaktní adresa: Martina Václavovičová, Sedlecká 13, 323 00 Plzeň	internet: http://www.kopretina.org/	
Bankovní spojení: 2900697981/2010	IČO: 60 61 19 28	E-mail: martina@kopretina.org	tel.: 777 563 433	
Závazná přihláška pro vedoucí 
do dužiny - Kopretina Plzeň 

jméno a příjmení:		
OP:	

datum narození:		
rodné číslo:		
kontaktní
bydliště (adresa):		
PSČ:		

telefon (mobilní):		
e-mail:		

zdravotní pojišťovna:		
kód:		

omezení činnosti a důvod omezení:		
Uveďte jméno, příjmení a telefon někoho nejbližšího v popřípadě nutnosti (úraz apod.):

_____________________________________________________________________________________
bez obtíží uplavu:*)	  5 m		  10 m	  25 m	  50 m	 _____m
				  jsem neplavec
velikost trička:*)	  S		  M		  L		  XL		  XXL
informace (zpravodaj našeho sdružení, upoutávku na akce, přihlášky aj.) chci dostávat: *)		
  poštou 		  mailem (nezapomeňte jej výše uvést)		  poštou i mailem
*) vyhovující variantu označte
Prohlášení:
•	Prohlašuji, že jsem seznáme(a) se všemi dokumenty vztahující se k dužině Kopretina Plzeň
•	Na akcích konaných pro děti sdružením Kopretina Plzeň nebudu kouřit a nepožiji žádné omamné látky (alkohol, drogy aj.). O následcích porušení tohoto nařízení rozhodne vedení sdružení.
Podle zákona 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, souhlasím s tím, aby osobní, citlivé a zvlášť citlivé údaje uvedené na této přihlášce byly používány a zpracovávány pro přípravu a realizaci programů pro děti a mládež na dobu neurčitou a to výhradně v rámci sdružení Duha Kopretina Plzeň. Taktéž souhlasím s uveřejněním svých fotografií na stránkách sdružení, popř. ve výročních zprávách, projektech či dalších zpravodajích.
•	

v ____________________	____________________________	
dne ______________ 	podpis 	
Zpráva praktického lékaře
Tuto část nechejte potvrdit u praktického lékaře
(viz zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, § 9, odst. 1-A)

Závazně rozhoduji, že __________________________________ je schopen(a) zúčastnit se všech akcí pořádaných sdružením Duha Kopretina Plzeň a je fyzicky i psychicky způsobilý(á) práce s dětmi a mládeží.
	
Upozorňuji na:

								__________________________________
datum, razítko a podpis lékaře